Negativas de cobertura por planos de saúde são mais comuns do que deveriam, especialmente em situações em que o paciente precisa urgentemente de um tratamento ou medicamento específico. O que muitos não sabem é que, dependendo do caso, essa negativa pode gerar o direito a uma indenização por danos morais. Este artigo explica em quais situações isso é possível e como buscar essa reparação judicial.

Por Que Negativas de Plano de Saúde Podem Gerar Danos Morais?

Os danos morais ocorrem quando uma atitude indevida causa sofrimento psicológico, emocional ou até físico a uma pessoa. No contexto de planos de saúde, quando a negativa impede que o paciente receba o tratamento necessário, especialmente em casos de emergência ou de doenças graves, o impacto pode ser profundo. O paciente e sua família passam por situações de ansiedade, sofrimento e até agravamento do estado de saúde, o que caracteriza o dano moral.

Situações em Que Cabe Danos Morais por Negativa de Plano de Saúde

Nem toda negativa de cobertura gera automaticamente o direito a uma indenização por danos morais. No entanto, alguns casos específicos fortalecem esse direito, incluindo:

1. Negativa em Casos de Emergência ou Urgência: Se o plano de saúde nega cobertura para um tratamento emergencial, expondo o paciente a risco de vida ou agravamento de saúde, essa situação pode gerar danos morais.
2. Recusa Injustificada para Tratamento Essencial: Quando o plano recusa a cobertura para um tratamento essencial (especialmente se é recomendado pelo médico e comprovado como necessário), isso pode ser considerado um ato abusivo, abrindo margem para indenização.
3. Negativas para Procedimentos Fora do Rol da ANS: O rol da ANS é uma referência básica, mas não exaustiva. Quando um tratamento é negado simplesmente por não constar nesse rol, mas o médico atesta a sua necessidade, a negativa pode ser considerada abusiva e passível de danos morais.
4. Demora Injustificada na Resposta: Em situações de saúde, o tempo é precioso. Se o plano de saúde demora para responder ao pedido de cobertura e essa demora causa agravamento da condição do paciente, cabe buscar reparação por danos morais.

Como Buscar a Indenização por Danos Morais

Caso enfrente uma negativa abusiva, é possível buscar a indenização por danos morais, e o caminho geralmente envolve:

1. Reúna Documentação Médica: Laudos, exames e recomendações médicas detalhadas que comprovem a necessidade do tratamento ou medicamento negado.
2. Comprove a Negativa do Plano: Documente a negativa do plano de saúde, seja por escrito ou via e-mail, para evidenciar a recusa.
3. Busque Orientação Jurídica Especializada: Um advogado especializado em direito à saúde pode ajudar a avaliar o caso e verificar a viabilidade de uma ação judicial para buscar a indenização.

Casos de Sucesso e Entendimento dos Tribunais

Os tribunais brasileiros têm adotado uma postura firme em relação a negativas abusivas de planos de saúde, especialmente em casos de urgência e emergência. Um exemplo recente é o julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no caso AgInt no AREsp 1903519/SP, onde ficou decidido que a negativa de cobertura para internação emergencial de uma paciente com câncer configurava dano moral.

No caso, o plano de saúde recusou a internação com base no período de carência, mesmo diante da emergência e do risco à saúde da paciente. O STJ entendeu que a recusa era abusiva, pois a situação de urgência e necessidade de tratamento para o câncer tornava a cobertura indispensável. A Corte fixou uma indenização por danos morais de R$ 30.000,00, considerando esse valor adequado diante do sofrimento e do risco à vida gerados pela negativa de cobertura.

Essa decisão reforça que, em situações em que a saúde e a vida do paciente estão em jogo, o direito ao tratamento prevalece sobre cláusulas contratuais como o período de carência. Esse tipo de entendimento jurisprudencial é essencial para proteger o direito à saúde dos pacientes e para coibir práticas abusivas dos planos de saúde.

Conclusão

A negativa de um plano de saúde, quando abusiva, não só compromete a saúde do paciente, mas também gera angústia e sofrimento que podem justificar uma indenização por danos morais. Se você passou por essa situação, é importante saber que você tem o direito de buscar reparação. No Negreiros Advogados, estamos prontos para auxiliar você na defesa desse direito. Conte conosco para garantir que sua saúde e dignidade sejam respeitadas.